정보시스템 계정 등록(변경, 삭제) 신청서

① 신청구분	□ 등록 □ 변경 □ 삭제
② 소 속
③ 성 명	(인)		④ ID
⑤ 사용자구분	□ 시스템 관리자 ■ 사업 운영자 □ 개발 및 유지보수 담당자 □ 기타 ( )
	□ 내부 인원 ■ 외부 인원
⑥ 신청내용	신청근거(사유)
	담당업무(권한) ※ ○표시	코디네이터 / 간호사 / 영양사 / 운동전문가 / 의사 / 보편서비스
	대상시스템	보건소 모바일 헬스케어
	사용기간 (계약기간)	~
⑦전자우편주소
⑧전화번호
<주의사항> 1. 계정의 관리책임은 본인에게 있음을 명심하고 타인에게 대여하거나 비밀번호를 공유하는 일이 없도록 하여야 한다. 2. 계정의 안전한 관리를 위해 안전한 비밀번호를 사용하며 주기적으로 변경 사용하여야 한다. 3. 계정을 생성하거나 권한을 변경한 경우에는 반드시 1일 이내 최초 접속하여 비밀번호를 변경하여야 한다. 4. 정보시스템을 통해 취득한 정보는 무단으로 외부에 유출하지 않도록 하며 개인정보 보호법 및 정보보안 규정 등을 성실히 준수하며 위반 시 관련 규정에 따라 처벌될 수 있음을 숙지하여야 한다. 상기 주의 사항을 명확히 인지하고 내부관리계획 제9조(개인정보취급자 접근권한 관리 및 인증) 및 제10조(비밀번호 관리)에 따라 위와 같이 사용자 계정 등록(변경, 삭제) 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청자 (인)

개인정보 보호 서약서
본인은 년 월 일부로 보건소모바일헬스케어사업을 수행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.
본인은 위 사업과 관련된 업무를 수행함에「개인정보보호법」등 관련 개인정보보호 관계규정 및 지침을 성실히 준수한다. 본인은 업무수행 목적 외로 개인정보를 처리하지 않고 개인정보 관련 기술적·관리적 보호조치를 마련하여 개인정보가 분실·도난·유출·변조 또는 훼손되지 않도록 개인정보를 안전하게 관리하겠습니다. 본인은 위탁(제공) 받은 업무 범위를 초과하여 개인정보를 이용하거나 제3자에게 제공하지 아니하고 직무상 알게 된 개인정보 및 기밀을 누설하거나 권한 없이 처리하는 등 부당한 목적을 위하여 사용하지 않겠습니다. 본인은 개인정보처리 업무를 방해할 목적으로 귀 기관에서 처리하고 있는 개인정보를 변경 또는 말소하지 않겠습니다. 본인은 이를 위반할 때에는「개인정보보호법」등 관련 법령에 의해 엄중한 처벌 및 손해배상 등 모든 책임을 질 것을 서약합니다.
년 월 일
서 약 자 (개인정보취급자)	기관(회사)명 : 직 위 : 성 명 : (서명)